ДИФТЕРИЯ

На сегодняшний день ведутся профессиональные и непрофессиональные дебаты о необходимости формирования искусственного иммунитета против болезней, которые вызывают тяжелейшие последствия: инвалидизацию и смертельный исход.

Множество специалистов высказывают свою точку зрения по этому поводу и это не напрасно. Мое мнение — прежде, чем отказаться от вакцинации или принять решение, нужно познакомиться с самим заболеванием, возбудителем, узнать о методах постановки диагноза, скорости течения болезни, опасности для окружающих заражения от больного, познакомиться со сведениями о качестве, производителе вакцин и др. Для оценки данных изначально будем опираться на данные, изложенные в томе медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии под редакцией академика РАМН А.А. Воробьева.
Итак, дифтерия — это острая, антропонозная, воздушно-капельная, токсинемическая инфекция, которая характеризуется развитием воспалительных изменений слизистых оболочек ротоглотки и верхних дыхательных путей, а также слизистых оболочек половых органов, глаза, сопровождающихся образованием плотно спаянных с подлежащими тканями фиброзных пленок, на фоне симптомов специфической интоксикации макроорганизма. И эти грязно-серого цвета пленки, плотно спаянные с подлежащими тканями и не снимающиеся шпателем, и являются отличительным свойством проявлений других инфекционных заболеваний.
Возбудители — токсикогенные штаммы Corynebacterium diphtheriae.
Возбудитель дифтерии относится к факультативным анаэробам, культивируется при температуре 37 градусов Цельсия; рН 7,4-8,0 не растет на простых средах.
С. Diphtheriae подразделяют на 4 биовара: gravis, mitis, intermedius, belfanti, что важно с эпидемиологической точки зрения.
Gravis — образуют сухие матовые размером 2-3 мм (крупные) плоские серовато-черные колонии, приподнятые в центре. Напоминают цветок — маргаритку. На жидкой среде образуют плетку на поверхности или крупнозернистый осадок.
Превосходит другие биовары по ферментативной активности. Ферментирует глюкозу, мальтозу, крахмал, гликоген.
Mitis — образуют мелкие (1-2 мм) гладкие, блестящие черные полупрозрачные колонии с ровными краями, окруженные зоной гемолиза. На жидкой среде они дают равномерное помутнение и порошкообразный осадок разлагают лишь глюкозу и мальтозу.
Intermedius — относится в варианту mitis практически, так как не разлагают крахмал. Хотя по биохимическим свойствам они ближе к биовару gravis. Образует изящные плоские темные гладкие колонии со слегка приподнятым центром и ровными краями или шереховатые колонии с изрезанными краями. Они намного мельче (менее 1 м) чем у других биоваров. Ферментируют глюкозу, мальтозу, гликоген.
Belfanti — сходны с биоваром mitis. В отличии от биоваров mitis и gravis восстанавливают нитриты и нитраты. Тест на крахмал делит биовары на (легкий) mitis и (грубый) gravis. Все штаммы, не ферментирующие крахмал, относятся к биовару mitis.
С. Diphtheriae по антигенной структуре не однородны. Их серологическая неоднородность обусловлена поверхностными термолабильными серовароспецифиескими К-антигенами (белками), а также видовыми и межвидовыми термостабильными липидными и полисахаридными фракциями О-антигенов, расположенных в глубине клеточной стенки.
Разделяют С. Diphtheriae на серовары. Наиболее сложен в антигенном отношении биовар mitis – 40 сероваров; биовар gravis — 14 сероваров.
Антигенная изменчивость обуславливает вариабельность и слабую напряженность антибактериального иммунитета.
Основными факторами патогенности возбудителей дифтерии являются поверхностные структуры липидной и белковой природы, к которым относится относится корд-фактор, вместе с К-антигенами и коринеформными некислоустойчивыми миколовыми кислотами, входящими в состав микрокапсулы, ферменты и токсины.
Поверхностные структуры способствуют адгезии микробов в месте входных ворот инфекции, препятствуют фагоцитозу бактерий, оказывают токсическое воздействие на клетки макроорганизма,разрушают митохондрии.
С. Diphtheriae образуют ферменты агрессии и инвазии: нейрамидазу, N-ацетилнейрамиатлиазу, гиалуронидазу, а также гемолизин и дермонекротоксин. Нейраминидаза и N-ацетилнейрамиатлиаза действуют на эстафетной основе, обеспечивая бактерии энергетическим сырьем. Нейраминидаза отщепляет N-ацетилнейраминовую кислоту от гликопротеинов слизи и поверхности клеток, а лиаза расщепляет ее на пируват и N-ацетилманнозамин. Пируват служит готовым источником энергии, стимулируя рост С. Diphtheriae. Одним из последствий действия гиалуронидазы является повышение проницаемости кровеносных сосудов и выход плазмы за их пределы, что ведет к отеку окружающих тканей. Некротоксин вызывает некроз клеток в месте локализаци возбудителя. Вышедший за пределы сосудов фибриноген плазмы, контактируя с тромбокиназой некротизированных клеток макроорганизма превращается в фибрин, что и является сущностью дифтерического воспаления. Находясь внутри дифтерической пленки С. Diphtheriae находят отличную защиту от действия эффекторов иммунной системы макроорганизма и антибиотиков. Размножаясь, они образуют в большом количестве основной фактор патогенности — дифтерийный гистотоксин.
ДИФТЕРИЙНЫЙ ГИСТОТОКСИН синтезируется в виде единой полипептидной цепи (протоксина) А- В- фрагменты которой в интактной молекуле соединены дисульфидными мостиками.
ПРОТОКСИН — активируется под действием протеолитических ферментов и тиоловых соединений, что ведет к бифуркциональной А-В- структуры токсина. Ограниченный протеолиз происходит под действием протеаз как самого микроба, так и сопутствующей микрофлоры, либо под действием протеаз макроорганизма.
Восстановление дисульфидных групп в сульфгидрильные ведет к завершению фрагментирования цепи, но расхождение образовавшихся фрагментов А и В происходит только после контакта с рецепторами чувствительной клетки. Рецепторы связывают дифтерийный гистотоксин исключительно в интактном состоянии его молекулы.
Фрагмент В отвечает за взаимодействие со специфическими ганглиозидными рецепторами клетки и участвует в образовании транспортного канала для фрагмента А.

Активированный фрагмент А отвечает за токсичность. Попав в цитозоль эукариотической клетки, он становится недосягаемым для действия антитоксических антител, которые через мембрану клетки не проникают. Внутри пораженных клеток фрагмент А обладает ферментативной активностью.
Блокада функциональной активности фермента ведет к нарушению синтеза белка на стадии элонгации и гибели клеток в результате некроза. Прокариотические клетки нечувствительны к действия дифтерийного гистотоксина.
Дифтерийный гистотоксин оказывает свое специфическое блокирующее воздействие на синтез белка в органах, наиболее интенсивно снабженных кровью: сердечно-сосудистая система, миокард, периферическая и ЦНС, почки и надпочечники.
С. Diphtheriae не однородны о токсикогенным свойствам и делятся на токсикогенные и нетоксикогенные штаммы. Заболевание вызывают только токсикогенные штаммы. При этом все биовары возбудителя образуют токсин, идентичный по своим антигенным свойствам и механизму действия. Способность к токсикообразованию проявляют лишь лизогенные штаммы, содержащие умеренный профаг в своем геноме (бета-фаг), несущий tox-ген, ответственный за синтез токсина. Благодаря наличию липидов, С. Diphtheriae
обладают значительнойй устойчивостью к воздействию факторов окружающей стреды. Выживаемость их на предметах окружающей среды может достигать 5,5 месяцев и не сопровождаться утратой или снижением вирулентности. Данные микроорганизмы размножаются в молоке. Это имеет эпидемиологическое значение.
К числу неблагоприятных факторов для С. Diphtheriae относятся прямые солнечные лучи, высокая температура и химические агенты. При кипячении они погибают в течении 1 минуты; в 10% р-ре перекиси водорода — через 3минуты; в 5% р-ре карболовой кислоты и 50-60% алкоголе — через 1 минуту.
В отличие от самого микроба, дифтерийный гистотоксин очень неустойчив в окружающей среде и легко разрушается при нагревании, действии света, окислении. То есть, сами микроорганизмы устойчивы к факторам внешнего влияния, а токсины — легко разрушаются под влиянием факторов внешней среды.
Дифтерия относится к антропонозным заболеваниям. В естественных условиях ею
болеет только тот человек, который не обладает устройчивостью к возбудителю и антитоксическим иммунитетом (содержание в крови антитоксина по методу Иенсена равно или больше 0,03 АЕ/мл). Заболевание имеет повсеместное распространение.
Для заболеваемости дифтерией характерна сезонность. Наибольшее количество больных наблюдается во второй половине сентября, октябре и ноябре.
Наиболее восприимчивы к данному заболеванию дети ясельного и школьного возраста.
Среди взрослых к профессиональной группе повышенного риска относятся работники общественного питания и торговли, школ, детских дошкольных и медицинских учреждений.
Источником инфекции являются больные и носители токсигенных штаммов С. Diphtheriae. Больной эпидемиологически опасен в течении всего периода заболевания, так как в период выздоровления он может выделять токсигенные штаммы бактерий в окружающую среду. Среди больных наиболее эпидемиологическое значение имеют лица с локализацией в верхних дыхательных путях, поскольку они наиболее интенсивно выделяют микробов в окружающую среду. Большая часть заболеваний возникает в результате заражения от носителей токсигенных штаммов, которые обладают антитоксическим иммунитетом и у них нет клинических проявлений.
Механизм заражения и пути передачи. В соответствии с локализацией возбудителя в верхних дыхательных путях, аэрозольный механизм заражения является основным. Ведущая роль принадлежит воздушно-капельному пути передачи инфекции при разговоре, чихании, кашле от больного или носителя токсигенных штаммов С. Diphtheriae.
Вместе с вдыхаемым воздухом взвешенные в нем частицы попадают на слизистые оболочки ротоглотки, а также верхних дыхательных путей человека, вызывая заражение.
Благодаря устойчивости возбудителя в окружающей среде, определенное значение в передаче инфекции имеют воздушно-пылевые и контактно-бытовые пути передачи, которое предусматривает спорадическое возникновение редких форм дифтерии с экстрафарингеальной локализацией, когда возбудитель передается инфицированными через предметы общего пользования (полотенце, игрушки, носовые платки) руками. Попадание возбудителя в молоко, где он активно размножается, обуславливает алиментарный путь передачи инфекции.
При дифтерии кожи и ран имеют место контактный и трансмиссивный пути передачи.
Наиболее часто встречается дифтерия ротоглотки (90-95%), чему способствуют воздушно-капельный путь передачи, тропизм микробов к слизистой оболочке и барьерная функция лимфоидного глоточного кольца.
Инфекционный период при дифтерии от 2 до 10 дней. Температура повышается до 38-40 градусов Цельсия. Дифтерия относится к токсинемическим инфекциям, при котором микроб остается в месте входных ворот инфекции, а все основные клинические проявления заболевания связаны с действием белкового бактериального токсина.
Начальный этап — адгезия микроба в месте входных ворот инфекции за счет поверхностных структур бактериальной клетки и их колонизация. Размножаясь в месте входных ворот инфекции, С. Diphtheriae образует дифтерийный гистотоксин, который оказывает местное воздействие на клетки тканей, а также поступает в кровь, что ведет к возникновению токсинемии. При наличии антитоксического иммунитета (содержание в крови антитоксина по методу Иенсена равно или больше 0,03 АЕ/мл) процесс может ограничится легкой формой заболевания или формированием бактерионосительства.
В области входных ворот инфекции развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся некрозом эпителиальных клеток, отеком и выходом фибриногена из сосудистого русла в окружающие ткани, превращением его в фибрин под действием тромбокиназы, освободившейся при некрозе эпителиальных клеток. Это ведет к образованию налетов белого цвета с сероватым или желтоватым оттенком, содержащих большое количество микробов, продуцирующих токсин. Фиброзная пленка — характерный признак дифтерии. Фиброзное воспаление при дифтерии может быть дифтерическим или крупозным.

Дифтерическое воспаление возникает на слизистых оболочках с многослойным плоским эпителием (ротоглотка, надгортанник, голосовые связи, некоторые отделы полости носа), все клетки которого прочно связаны как между собой, так и с подлежащей соединительнотканной основой. В таком случае фиброзная плетка плотно спаяна с подлежащей тканью и не снимается тампоном при осмотре. При попытке сделать это, слизистая оболочка кровоточит. Помимо изменений небных миндалин, отмечается отек окружающих мягких тканей и увеличение регионарных лимфатических узлов. Патологический процесс может распространяться как в вышележащие отделы, поражая слизистую оболочку носа и среднего уха, так и в нижележащие отделы.
Крупозное воспаление возникает при локализации патологического процесса в дыхательных путях (гортань, трахея, бронхи), где слизистые оболочки содержат железы, выделяющие слизь и покрытые однослойным цилиндрическим эпителием. Здесь фиброзная пленка располагается поверхностно и легко отделяется от подлежащих тканей.
При распространении процесса из ротоглотки вниз по дыхательным путям в виде нисходящего крупа, крупозное воспаление последовательно захватывает трахею и бронхиальное дерево до его мельчайших разветвлений, что ведет к развитию асфиксии.
Симптомы специфической интоксикации при дифтерии и возникновение осложнений связаны с действием дифтерийного гистотоксина, поступлением его в кровь и с последующим проникновением в ткани. Для него характерно избирательное поражение надпочечников, почек, сердечно-сосудистой и, в большей степени, периферической нервной системы, что вызывает парез (паралич).
Локализация процесса при дифтерии определяется входными воротами инфекции. Помимо поражения ротоглотки, возможно возникновение дифтерии носа, гортани, трахеи, глаз, ушей, половых органов у девочек, дифтерия кожи и ран. При одновременном поражении двух и более органов, диагностируется комбинированная форма дифтерии.
Наиболее тяжело протекает гипертоксическая форма дифтерии, которая может ривести к смерти в течении первых суток.
При исследовании на дифтерию во всех случаях (и при экстрафарингеальной локализации) материал для исследования берут раздельными тампонами одновременно из зева и носа, а при необходимости — из других мест локализации воспаления. Бактериологическая лаборатория должна дать ответ через 48 часов (2 суток).
В случае наличия положительных результатов исследования на токсигенность, срочно больного изолируют, начинают лечебный процесс. Поэтому, на первый план выходит применение специфической противодифтерийной лошадиной очищенной концентрированной жидкой сыворотки. Препарат получают путем гипериммунизации лошадей дифтерийным анатоксином.
В целях профилактики развития анафилактического шока, по мнению и специалистов, работающих под курацией академика А.А. Воробьева (том энциклопедии медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии), препарат вводят дробно. Введение сыворотки после 3-его дня болезни считается поздним и не продуктивным.
Разработан также иммуноглобулин человека противодифтерийный для внутривенного введения. Одновременно с введением антитоксической противодифтерийной сыворотки, больным необходимо обязательно назначить антибиотики, оказывающие действие на эти бактерии (пенициллин, эритромицин или др. бетта-лактамы и макролиты).
Разработаны анатоксины для формирования искусственного иммунитета.
Академик А.А. Воробьев и многие его приверженцы предлагают использовать вакцинацию для формирования активного искусственного антитоксического иммунитета.
АКДС — анатоксин (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина)
АДС — анатоксин (адсорбированная дифтерийно-столбнячная вакцина)
АДС — анатоксин (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов)
АД-М — анатоксин (адсорбированный дифтерийного анатоксина с уменьшенным содержанием антигена.
Препараты с уменьшенным содержанием антигена, применяются детям старше 6 лет, подростков и взрослых.
Еще зарегистрированы вакцины
Тетракокс — профилактика коклюша, дифтерии, столбняка, полимиелита.
Д.Т.Вакс, содержащая дифтерийный и столбнячный анатоксины. Применяется детям до 6 лет.
ДТ-адьюльт, содержащая дифтерийный и столбнячный анатоксины (Пастер-Мерье, Франция) Применяется подросткам и взрослым.
Прививки от дифтерии проводят согласно прививочному календарю:
на первом году жизни — 3 прививки: в 3, 4,5 и 6 м-цев.
Первая ревакцинация в 18 м-цев, вторая в 7 лет; третья в 14 лет.
Взрослые должны ревакцинироваться от столбняка и дифтерии каждые 10 лет.

Итак, если подводить итоги, то можем отметить, что бактерии, которые вырабатывают ферменты, могут разлагать липиды, глюкозу, мальтозу, гликоген, вызывающие болезни бактерии находятся повсеместно, устойчивы к факторам внешнего влияния, характеризуется развитием воспалительных изменений слизистых оболочек ротоглотки и верхних дыхательных путей, а также слизистых оболочек половых органов, глаза, сопровождающихся образованием плотно спаянных с подлежащими тканями фиброзных пленок, на фоне симптомов специфической интоксикации организма.
Может вызывать осложнения:
1. Инфекционно-токсический шок (ИТШ). Развивается при тяжелых формах дифтерии ротоглотки уже на первые сутки заболевания, а также при прогрессирующем утяжелении состояния больного со среднетяжелыми токсиескими формами в более поздние сроки. Стадии развития шока определяются по критериям, общим для ИТШ любой другой этиологии.
2. Миокардит. Самое частое осложнение токсических форм дифтерии. Сроки развития миокардита определяют его тяжесть. Наиболее тяжело протекают ранние миокардиты (с 4-го дня болезни), сроки развития поздних растягиваются на 3-4 недели. Ранние признаки — изменения б/х крови в виде появления кардиоспецифических ферментов (КФК,АСТ,ЛДГ) и УЗИ-признаков отека миокарда, нарушения его сократительной способности, дилятации желудочков. Они предшествуют ЭКГ-изменениям и клиническим проявлениям миокардита.
3. Полирадикулоневриты. Характеризуются развитием вялых парезов и параличей, атрофией мышц, ослаблением сухожильных рефлексов, расстройством чувствительности и корешковыми болями. Первые проявления обусловлены поражением черепно-мозговых нервов, находящихся в зоне максимальной концентрации токсина. Эти поражения чаще всего проявляются гнусавостью голоса, поперхиванием во время еды, вытеканием жидкости через нос (9-10 пара черепно-мозговых нервов), параличом аккомодации, развитием дальнозоркости, косоглазием, птозом, ассиметрией лица.
Вовлечение в патологический процесс одного-двух нервов расценивается как легкая форма, она длиться 2-3 недели, не оставляя последствий. Распространенному полирадикулоневриту (тяжелое течение) свойственна определенная последовательность неврологических проявлений: парез мягкого неба, аккомодации, косоглазия, птоз, парез лицевого нерва. Одновременно появляются корешковые боли, болезненность по ходу нервных стволов и парезы ног. Вслед за этим формируются восходящие парезы мышц рук, шеи, спины, грудной клетки, глотки, гортани, дыхательной мускулатуры, включая диафрагму, что влечет за собой развитие дыхательной недостаточности, которая является основной причиной смерти у этой категории больных. Длительность течения тяжелых полиневритов может составлять до полугода, остаточных явлений до года.
Поэтому, зная о тяжести заболевания и возможных осложнениях, прежде всего нужно выработать тактику защиты от этих бактерий: мыть руки, пользоваться чистыми и только личными предметами обихода. Находится подальше от возможных очагов наличия бактерий. Обследоваться, даже если чувствуете себя здоровыми, раз в году. Проводить закаливание. Вести здоровый образ жизни. Узнать свой антитоксический иммунитет.
И проводить все же вакцинацию (я — за формирование искусственного иммунитета против тяжелых инфекций, которые могут вызвать смерть, инвалидизацию). Я против тех мучений, которые переносят больные — наши близкие и дорогие люди.
Есть контингент людей (и медицинских работников в том числе), которые против создания искусственного иммунитета. Среди всех предложений, которые предлагаются этими специалистами – приобрести иммунитет, контактируя с больными, которые распространяют инфекцию или просто жить (игра в рулетку). Я считаю, что это очень высокий риск заразиться активными возбудителями и получить возможные осложнения. Нельзя так относиться к «врагу» нашего здоровья, нельзя его недооценивать.


Оставить комментарий