Поджелудочная железа человека и диета при ее заболевании

Поджелу́дочная железа́ человека (лат. páncreas) — орган пищеварительной системы; крупная железа, обладающая внешнесекреторной и внутрисекреторной функциями. Внешнесекреторная функция органа реализуется выделением панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты. Производя гормоны, поджелудочная железа принимает важное участие в регуляции углеводного, жирового и белкового обмена.

Функции

Поджелудочная железа является главным источником ферментов для переваривания жиров, белков и углеводов — главным образом, трипсина и химотрипсина, панкреатической липазы и амилазы. Основной панкреатический секрет протоковых клеток содержит и ионы бикарбоната, участвующие в нейтрализации кислого желудочного химуса (пищевого комка). Секрет поджелудочной железы накапливается в междольковых протоках, которые сливаются с главным выводным протоком, открывающимся в двенадцатиперстную кишку.

Между дольками вкраплены многочисленные группы клеток, не имеющие выводных протоков – островки Лангерганса. Островковые клетки (β-клетки) функционируют как железы внутренней секреции (эндокринные железы), выделяя непосредственно в кровоток глюкагон и инсулин — гормоны, регулирующие метаболизм углеводов. Эти гормоны обладают противоположным действием: глюкагон повышает, а инсулин понижает уровень глюкозы в крови.

Протеолитические ферменты секретируются в просвет ацинуса в виде зимогенов (проферментов, неактивных форм ферментов) — трипсиногена и химотрипсиногена. При высвобождении в кишку они подвергаются действию энтерокиназы, присутствующей в пристеночной слизи, которая активирует трипсиноген, превращая его в трипсин. Свободный трипсин далее расщепляет остальной трипсиноген и химотрипсиноген до их активных форм. Образование ферментов в неактивной форме является важным фактором, препятствующим энзимному повреждению поджелудочной железы, часто наблюдаемому при панкреатитах.

Гормональная регуляция экзокринной функции поджелудочной железы обеспечивается гастрином, холецистокинином и секретином — гормонами, продуцируемыми клетками желудка и двенадцатиперстной кишки в ответ на растяжение, а также секрецию панкреатического сока.

Повреждение поджелудочной железы представляет серьёзную опасность.

Анатомия

Поджелудочная железа человека представляет собой удлинённое дольчатое образование серовато-розоватого оттенка и расположена позади желудка, тесно примыкая к двенадцатиперстной кишке. Орган залегает в верхнем отделе на задней стенке полости живота в забрюшинном пространстве, располагаясь поперечно на уровне тел I—II поясничных позвонков.

Длина железы взрослого человека в норме – 14—22 см, ширина до3 см(в области головки), толщина 2—3 см. Масса органа около 70—80 г.

Макроскопическое строение

В поджелудочной железе выделяют головку, тело и хвост.

Головка поджелудочной железы

Головка поджелудочной железы (caput pancreatis) примыкает к двенадцатиперстной кишке, располагаясь в её изгибе так, что последняя охватывает железу в виде подковы. Головка отделена от тела поджелудочной железы бороздой, в которой проходит воротная вена. От головки начинается дополнительный (санториниев) проток поджелудочной железы, который или сливается с главным протоком (в 60 % случаев), или независимо впадает в двенадцатиперстную кишку через малый дуоденальный сосочек.

Тело поджелудочной железы

Тело поджелудочной железы (corpus pancreatis) имеет трёхгранную (треугольную) форму. Выделяют три поверхности — переднюю, заднюю и нижнюю, и три края — верхний, передний и нижний.

Передняя поверхность (facies anterior) обращена вперед, к задней поверхности желудка, и несколько вверх; снизу её ограничивает передний край, а сверху — верхний. На передней поверхности тела железы имеется обращённая в сторону сальниковой сумки выпуклость — сальниковый бугор.

Задняя поверхность (facies posterior) примыкает к позвоночнику, брюшной аорте, нижней полой вене, чревному сплетению, к левой почечной вене. На задней поверхности железы имеются особые борозды, в которых проходят селезёночные сосуды. Задняя поверхность разграничивается от передней острым верхним краем, по которому проходит селезёночная артерия.

Нижняя поверхность (facies inferior) поджелудочной железы ориентирована вниз и вперед и отделяется от задней тупым задним краем. Она находится ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки.

Хвост поджелудочной железы

Хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis) имеет конусовидную или грушевидную форму, направляясь влево и вверх, простирается до ворот селезёнки.

Главный (вирсунгов) проток поджелудочной железы проходит через её длину и впадает в двенадцатиперстную кишку в её нисходящей части на большом дуоденальном сосочке. Общий желчный проток обычно сливается с панкреатическим и открывается в кишку там же или рядом.

 

Двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа (желудок удалён)

Топография

Головка проецируется на позвоночник на уровне в диапазоне от XII грудного до IV поясничного позвонков. Тело располагается на уровне от TXII до LIII; положение хвоста колеблется от TXI до LII.

Микроскопическое строение

По строению это сложная альвеолярно-трубчатая железа. С поверхности орган покрыт тонкой соединительнотканной капсулой. Основное вещество разделено на дольки, меж которых залегают соединительнотканные тяжи, заключающие выводные протоки, сосуды, нервы, а также нервные ганглии и пластинчатые тела.

Поджелудочная железа включает экзокринную и эндокринную части.

Экзокринная часть поджелудочной железы

Экзокринная часть поджелудочной железы представлена расположенным в дольках панкреатическими ацинусами, а также древовидной системой выводных протоков: вставочными и внутридольковыми протоками, междольковыми протоками и, наконец, общим панкреатическим протоком, открывающимся в просвет двенадцатиперстной кишки.

Ацинус поджелудочной железы является структурно-функциональной единицей органа. По форме ацинуc представляет собой округлое образование размером 100—150 мкм, в своей структуре содержит секреторный отдел и вставочный проток, дающий начало всей системе протоков органа. Ацинусы состоят из двух видов клеток: секреторных — экзокринных панкреатоцитов, в количестве 8—12, и протоковых — эпителиоцитов.

Вставочные протоки переходят в межацинозные протоки, которые в свою очередь впадают в более крупные внутридольковые. Последние продолжаются в междольковые протоки, какие впадают в общий проток поджелудочной железы.

Эндокринная часть поджелудочной железы

Эндокринная часть поджелудочной железы образована лежащими между ацинусов панкреатическими островками, или островками Лангерганса.

Островки состоят из клеток — инсулоцитов, среди которых на основании наличия в них различных по физико-химическим и морфологическим свойствам гранул выделяют 5 основных видов:

  • бета-клетки (β-клетки), синтезирующие инсулин;
  • альфа-клетки (α-клетки), продуцирующие глюкагон;
  • дельта-клетки (δ-клетки), образующие соматостатин;
  • D1-клетки, выделяющие ВИП (вазоинтенсивный пептид);
  • PP-клетки, вырабатывающие панкреатический полипептид.

Кроме того, методами иммуноцитохимии и электронной микроскопии было показано наличие в островках незначительного количества клеток, содержащих гастрин, тиролиберин и соматолиберин.

Островки представляют собой компактные пронизанные густой сетью фенестрированных капилляров скопления упорядоченных в гроздья или тяжи внутрисекреторных клеток. Клетки слоями окружают капилляры островков, находясь в тесном контакте с сосудами; большинство эндокриноцитов контактируют с сосудами либо посредством цитоплазматических отростков, либо примыкая к ним непосредственно.

Кровоснабжение поджелудочной железы.

Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется через панкреатодоуденальные артерии, которые ответвляются от верхней брыжеечной артерии или из печёночной артерии (ветви чревного ствола брюшной аорты). Верхняя брыжеечная артерия обеспечивает нижние панкреатодоуденальные артерии, в то время как гастродуоденальная артерия (одна из конечных ветвей печёночной артерии) обеспечивает верхние панкреатодуоденальные артерии. Артерии, разветвляясь в междольковой соединительной ткани, образуют плотные капиллярные сети, оплетающие ацинусы и проникающие в островки.

Венозный отток происходит через панкреатодоуденальные вены, которые впадают в проходящую позади железы селезёночную, а также другие притоки воротной вены. Воротная вена образуется после слияния позади тела поджелудочной железы верхней брыжеечной и селезёночной вен. В некоторых случаях нижняя брыжеечная вена также вливается в селезёночную позади поджелудочной железы (в других, она просто соединяется с верхней брыжеечной веной).

Лимфатические капилляры, начинаясь вокруг ацинусов и островков, вливаются в лимфатические сосуды, которые проходят вблизи кровеносных. Лимфа принимается панкреатическими лимфатическими узлами, расположенными в количестве 2—8 у верхнего края железы на её задней и передней поверхностях.

Иннервация поджелудочной железы.

Парасимпатическая иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями блуждающих нервов, больше правого. Симпатическая — из чревного сплетения. Симпатические волокна сопровождают кровеносные сосуды. В поджелудочной железе имеются интрамуральные ганглии.

Развитие и возрастные особенности поджелудочной железы

Поджелудочная железа развивается из энтодермы и мезенхимы; её зачаток появляется на 3-й неделе эмбрионального развития в виде выпячивания стенки эмбриональной кишки, из которого формируются головка, тело и хвост. Дифференцировка зачатков на внешнесекреторную и внутреннесекреторную части начинается с 3-го месяца эмбриогенеза. Образуются ацинусы и выводные протоки, эндокринные отделы образуются из почек на выводных протоках и отшнуровываются от них, превращаясь в островки. Сосуды, а также соединительнотканные элементы стромы получают развитие из мезенхимы.

У новорождённых поджелудочная железа имеет очень маленькие размеры. Её длина колеблется от 3 до6 см; масса 2,5—3 г; железа располагается несколько выше, чем у взрослых, однако слабо фиксирована к задней брюшной стенке и относительно подвижна. К 3 годам её масса достигает20 грамм, к 10—12 годам —30 г. Вид, характерный для взрослых, железа принимает к возрасту 5—6 лет. С возрастом в поджелудочной железе происходит изменение взаимоотношений между её экзокринной и эндокринной частями в сторону уменьшения числа островков.

 

Заболевания поджелудочной железы

Панкреатит

Панкреатит – тяжелое заболевание, которое нередко угрожает жизни человека. Особенно опасен острый панкреатит: он может развиваться настолько быстро, что врачи зачастую не успевают оказать больному неотложную помощь, а в особо тяжелых случаях человек даже не успевает понять, что с ним происходит. Известны случаи, когда от острого панкреатита умирали прямо за столом во время обильного обеда.

Хронический панкреатит значительно реже заканчивается летальным исходом, но лишь в том случае, если больной до конца жизни будет придерживаться строгой диеты и полностью откажется от алкоголя. Если же у него не хватит силы воли соблюдать эти правила, его ждут частые обострения, хроническая форма заболевания может перейти в острую, а она, в свою очередь, закончится летальным исходом.

Но даже если пациент вовремя поймет, что нуждается в помощи, и вызовет врача, опасность сохраняется. Дело в том, что диагностировать панкреатит, особенно его острую форму, довольно трудно: клиническая картина панкреатита нередко напоминает инфаркт миокарда. Поэтому нередко бывает так, что больной, вызывая врача, жалуется, что у него «плохо с сердцем». И, даже если опытный врач скорой помощи правильно поставит диагноз и направит больного в гастроэнтерологическое отделение, сам больной, а нередко и его близкие, иногда начинают настаивать на том, чтобы врач написал направление в кардиологию. В результате время для лечения болезни может быть упущено.

При лечении панкреатита также могут возникнуть сложности, особенно в том случае, если потребуется хирургическая операция. Дело в том, что поджелудочная железа располагается за желудком, и это усложняет работу хирургов.

Но, несмотря на все описанные сложности, процент выздоровлений, к счастью, довольно высок благодаря различным методикам своевременной диагностики и лечения панкреатита. Однако для этого необходимо как можно более раннее выявление и лечение болезни. И тут во многом все зависит от самого больного. Чем раньше он обратится за помощью, охотнее будет сотрудничать с врачами, соглашаясь на все необходимые обследования, тем больше у него будет шансов сохранить здоровье, а нередко и жизнь.

Диагностика панкреатита

В течение суток у человека выделяется 1,5–2 л поджелудочного сока, участвующего в переваривании пищи. Термин «панкреатит» возник от лат. pancreas – «поджелудочная железа» и itis – «воспаление». Это название объединяет группу различных синдромов и заболеваний, связанных с воспалением поджелудочной железы.

Различают две основные формы панкреатита: острую и хроническую.

Острый панкреатит

Это остро протекающее некротическое воспаление поджелудочной железы с ее последующим переходом к атрофии, фиброзу или обызвествлению. Оно может протекать как воспаление с отеком или сопровождаться нагноением, в некоторых случаях довольно обширным, затрагивающим соседние органы.

Классификация

На сегодняшний день существует множество различных классификаций острого панкреатита. В их основе лежат следующие признаки:

1. тяжесть течения заболевания;

2. степень развития воспалительного процесса;

3. причины, вызвавшие воспаление, – поражение сосудов, патологии большого дуоденального соска, травмы поджелудочной железы и т. д.;

4. разделение на формы, требующие терапевтического или хирургического лечения, и др.

 

Острый панкреатит – острый воспалительный процесс в поджелудочной железе с разнообразным вовлечением других региональных тканей или отдаленных систем органов.

Тяжелый острый панкреатит (Severe acute pancreatitis) сопровождается недостаточностью органов и/или местными осложнениями – такими, как некроз (с инфекцией), ложная киста или абсцесс. Чаще всего это является следствием развития некроза поджелудочной железы, хотя и больные отечным панкреатитом могут иметь клинические признаки тяжелого заболевания.

Легкий острый панкреатит (Mild acute pancreatitis) связан с минимальными нарушениями функций органов и беспрепятственным выздоровлением.

По мере накопления сведений об остром панкреатите предлагались его различные классификации. Первую разработал Р. Фиц, хирург Массачусетского госпиталя в 1889 г. Он выделил три формы: геморрагическую, гнойную и гангренозную. Эта классификация не охватывала некоторых легких форм острого панкреатита, но в целом считалась верной.

Преобладающим проявлением патологического процесса является интерстициальный отек поджелудочной железы. Острые скопления жидкости (Acute fluid collections) возникают на ранних стадиях развития острого панкреатита, располагаются внутри и около поджелудочной железы и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани.

Панкреатический некроз (Pancreatic necrosis) – диффузная или очаговая зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которая (которые), как правило, сочетаются с некрозом перипанкреальной жировой клетчатки.

Острая ложная киста (Acute pseudocyst) – скопление панкреатического сока, окруженное стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, возникающее после приступа острого панкреатита. Формирование ложной кисты продолжается 4 недели и более от начала острого панкреатита.

В России также используются различные клинические классификации.

Так, в зависимости от вида морфологических изменений различают следующие формы острого панкреатита: отечный, некротический и гнойный.

Отечный панкреатит

В1870 г. Э. Клебс, немецкий физиолог, бактериолог и патологоанатом, разработал классификацию острого панкреатита, которая была признана очень удобной и использовалась в течение длительного времени его учениками и последователями.

Это интерстициальный панкреатит, сопровождающийся отеком поджелудочной железы. Его, в свою очередь, разделяют на серозный и серозно-геморрагический.

Некротический панкреатит, или панкреонекроз

Его разделяют на две формы: геморрагическую и жировую.

Геморрагический панкреатит характеризуется кровоизлиянием в ткани железы. В зависимости от степени поражения выделяют мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный и тотальный.

Жировой панкреонекроз также может быть мелкоочаговым, крупноочаговым, субтотальным и тотальным (возможно преобладание жирового или геморрагического патологического процесса).

Гнойный панкреатит

При этой форме в поджелудочной железе формируются очаги гнойного расплавления. Его подразделяют на три формы:

– первично-гнойный;

– вторично-гнойный;

– обострение хронического гнойного панкреатита.

Кроме того, острый панкреатит разделяют также и по степени тяжести патологического процесса.

Так, выделяют панкреатит легкой, средней, тяжелой степени тяжести, а также молниеносный (крайне тяжелый) панкреатит.

Помимо этого, в зависимости от клиники заболевания, выделяют:

– регрессирующий острый панкреатит;

– прогрессирующий острый панкреатит;

– рецидивирующий острый панкреатит.

Существует еще одна классификация острого панкреатита, основанная на имеющихся осложнениях. Выделяют:

1. острый панкреатит, протекающий с местными осложнениями (т. е. осложнениями в самой поджелудочной железе);

2. острый панкреатит, протекающий с внутрибрюшными осложнениями;

3. острый панкреатит, протекающий с внебрюшными осложнениями. К ним относят пневмонию, абсцесс и отек легких, экссудативный плеврит.

Острый панкреатит, имеющий какие-либо осложнения, принято рассматривать как отдельные формы и варианты заболевания, которые не вписываются в вышеприведенные классификации.

Кроме того, все осложнения панкреатита также классифицируются: токсические, постнекротические, гнойные и висцеральные.

Этиология острого панкреатита.

Причины, вызывающие развитие острого панкреатита, могут быть различны. К ним относят:

– злоупотребление алкоголем (провоцирует развитие острого панкреатита в 30 % случаев);

– заболевания желчных путей. Чаще всего острый панкреатит развивается при камнях или песке в протоках железы на фоне острого холецистита, при постхолецистэктомическом синдроме, болезнях желчного пузыря. Болезнь может вызвать воспаление сосочка, через который проток поджелудочной железы соединяется с двенадцатиперстной кишкой;

– оперативное вмешательство, особенно на органах брюшной полости;

– эндоскопические манипуляции;

– различные травмы (особенно тупая травма живота);

– метаболические нарушения – почечная недостаточность, увеличение количества кальция в сыворотке крови, гипертриглицеридемия, трансплантация почки, а также острая жировая недостаточность у беременных;

– инфекционные заболевания – вирусный гепатит, аскаридоз, эпидемический паротит и др.;

– медикаменты, обладающие доказанным токсическим действием (сульфаниламиды, тетрациклины, эстрогены, тиазидные диуретики, азатиоприн, меркаптопурин, фуросемид, диданозин и т. д.) или с возможным токсическим действием (салицилаты, парацетамол, эритромицин, метронидазол, метилдофы, нитрофурантоин и др.);

Согласно статистике, от 30 до 75 % больных ранее имели в анамнезе какие-либо заболевания желчевыводящих путей, в том числе страдали от желчнокаменной болезни.

– нарушение кровоснабжения поджелудочной железы, которое может возникнуть в результате операций на сердце, на фоне системных некротических васкулитов, ромботической тромбоцитопенической пурпуры (заболевание сосудов) и т. д.;

– другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости, например пенетрирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки;

– обтурация фатеровой ампулы;

– раздвоенная поджелудочная железа;

– злоупотребления жирной и острой пищей.

Однако до конца причины развития острого панкреатита не выяснены.

У пожилых людей острый панкреатит может развиваться на фоне нарушений кровообращения, сопровождающихся тромбозами, атеросклерозом сосудов, эмболией, что приводит к нарушению кровоснабжения поджелудочной железы и вызывает воспаление.

 

Патогенез

В результате различных факторов происходит увеличение давления в протоке поджелудочной железы, нарушается ее кровообращение, снабжение кислородом, иннервация. Это приводит к тому, что выделяемые органом ферменты выходят за пределы протока, попадают на ткани поджелудочной железы и вызывают их повреждение.

Острый панкреатит чаще поражает людей пожилого возраста, склонных к полноте, а также женщин.

В этом процессе участвуют липолитические ферменты: липаза и фосфолипаза А. Последняя приводит к разрушению мембран клеток, благодаря чему в них попадает липаза, усиливающая расщепление жировых веществ, входящих в состав клеток. Таким образом, формируются очаги жирового некроза, вокруг которых образуется демаркационный вал – участок, отграничивающий воспаленные участки от здоровых клеток.

Если патологический процесс дальше не развивается, говорят о жировом панкреонекрозе.

Если патологический процесс продолжает развиваться, поджелудочная железа вместо трипсиногена начинает вырабатывать фермент трипсин. Он способствует активизации других предшественников ферментов, вырабатываемых органом. Это усиливает самопереваривание поджелудочной железы и вызывает разрушение окружающих ее тканей.

Воспаление поджелудочной железы сопровождается острой интоксикацией, затрагивающей другие органы: почки, печень, легкие и сердце.

 

Клиническая картина

Острый панкреатит сопровождается болью в животе. Предвестником начинающегося панкреатита могут быть нечеткие боли в районе пупка или подложечной области, иногда напоминающие желудочные колики. Может ощущаться легкая тошнота и изжога, которые быстро проходят.

Больной, как правило, начинает жаловаться на постоянную тупую или режущую боль, которая по мере развития воспаления становится все более сильной, иногда нестерпимой, вызывающей шок. Болевые ощущения локализуются в правом или левом подреберье. В том случае, если поражена вся железа, пациент может жаловаться на опоясывающие боли.

Болевые ощущения в левом подреберье чаще всего наблюдаются при поражении хвоста поджелудочной железы, боли по срединной линии указывают на воспаление тела поджелудочной железы, боли справа от средней линии характерны для воспалительного процесса в головке железы. Боли опоясывающего характера являются признаком воспаления всей поджелудочной железы.

Из-за сильной боли больной очень беспокоен, он пытается найти положение, при котором мог бы почувствовать облегчение, но это ему не удается.

По мере того как болезнь прогрессирует, развивается некроз нервных окончаний, из-за чего боль становится менее интенсивной.

Помимо болевых ощущений, возможны метеоризм, тошнота, отрыжка, сухость во рту, частая рвота содержимым двенадцатиперстной кишки, которая не приносит больному облегчения. Рвота может быть неукротимой. Интоксикация и рвота вызывают обезвоживание организма и нарушение водно-электролитического баланса.

Воспалительный процесс вызывает раздражение диафрагмы, что проявляется икотой.

Боли чаще всего возникают после употребления алкоголя, жирной пищи или переедания.

В результате осмотра выявляется вздутие живота (особенно в верхней части). Возможны участки цианоза кожи или подкожные кровоизлияния на боковых областях живота, передней брюшной стенке, вокруг пупка, а также на лице, обнаруживается болезненность в месте расположения поджелудочной железы, иногда и в левом реберно-позвоночном углу.

На резкое ухудшение состояния больного указывает повышение температуры тела, учащение пульса (иногда отмечается брадикардия), затем развивается тахикардия, отмечается снижение артериального давления, одышка. Язык становится сухим, с налетом, тело покрывается липким потом, кожа бледнеет, затем становится землисто-серой, черты лица заостряются.

Симптомом Щёткина-Блюмберга называют резкое усиление болевых ощущений в животе при быстром снятии руки, которой проводилась пальпация, с передней брюшной стенки после надавливания.

Однако описанная клиника может наблюдаться и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Также важно исключить инфаркт миокарда, который нередко протекает со сходной симптоматикой. Специфических симптомов при остром панкреатите нет, в связи с чем его диагностика часто вызывает затруднения.

Более подробная клиническая картина зависит от степени тяжести заболевания. Несмотря на сильные боли, при пальпации живота невозможно выявить мышечное напряжение. Также отсутствует симптом Щёткина-Блюмберга. Напряжение мышц и положительный симптом Щёткина-Блюмберга начинает ощущаться только на поздних стадиях заболевания, уже при развитии перитонита.

Острый панкреатит очень опасен разнообразными (в зависимости от тяжести) осложнениями. Лечить острый панкреатит самостоятельно не рекомендовано. Нужно срочно обратиться к специалистам!

Исключение инфаркта миокарда.

Выше уже упоминалось, что клинические признаки острого панкреатита и инфаркта миокарда могут быть схожи, поэтому нередко бывает сложно поставить правильный диагноз. Однако, если состояние пациента критическое, важно как можно быстрее правильно определить болезнь, не проводя анализов и инструментальных исследований, которые могут занять длительное время.

Выше упоминалось, что болевые ощущения при обоих этих заболеваниях могут быть схожи:

1. при воспалении поджелудочной железы боль локализуется в верхней части живота, отдает в левые руку, плечо, лопатку или межлопаточную область. В 5 % случаев такая же клиника отмечается и при инфаркте. При инфаркте больные часто жалуются на боль в загрудинной области, что иногда наблюдается и при панкреатите.

У мужчин окклюзионные поражения развиваются чаще, чем у женщин.

2. Также и при остром панкреатите, и при инфаркте миокарда больной может проявлять беспокойство, выказывать страх смерти, у него может развиться шоковое состояние. Кроме того, результаты анализов могут быть сходными.

Поэтому, если больной находится в критическом состоянии, большое значение имеет опыт врача, его способность правильно оценить состояние пациента, поставить верный диагноз и оказать соответствующую неотложную помощь.

В этом случае следует обращать внимание на следующие признаки.

- При инфаркте миокарда боль ощущается в течение нескольких часов, и только при осложнении – воспалении наружных оболочек сердца (перикардит) боль может ощущаться в течение суток. Однако в последнем случае диагностика обычно не вызывает проблем – для этого достаточно сделать электрокардиограмму. При остром панкреатите, как уже упоминалось выше, болевые ощущения могут длиться несколько дней.

- При инфаркте миокарда может наблюдаться однократная рвота (примерно в 8 % случаев), но при остром панкреатите она постоянная и сопровождается метеоризмом.

Если у врача все же остаются сомнения, необходимо сделать УЗИ. При остром панкреатите оно покажет увеличение поджелудочной железы и изменение формы ее головки.

Нередко сам больной, почувствовав боли в загрудинной области, вызывает скорую помощь, сообщая, что у него сердечный приступ, даже не подозревая, что в действительности причиной недомогания является воспаление поджелудочной железы.

- Не стоит исключать и еще один вариант: нечасто, но бывает так, что у пациента одновременно развивается и острый панкреатит, и инфаркт миокарда. В любом случае при подозрении на любое из этих заболеваний сам больной или его родственники должны как можно быстрее вызвать скорую помощь.

 

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит является довольно распространенным заболеванием, которое проявляется постоянными или периодически возникающими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. Для него характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы — сморщивание её, местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а также стриктура протока, формирование конкрементов в нём или в ткани железы. Он может протекать с минимальными клиническими проявлениями или под маской других болезней органов брюшной полости (хронический холецистит, дискинезия желчных путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Вследствие этого установить истинную частоту данного заболевания не представляется возможным.

Классификация хронического панкреатита

  1. Токсико-метаболический хронический панкреатит
  2. Идиопатический хронический панкреатит
  3. Наследственный хронический панкреатит
  4. Аутоиммунный хронический панкреатит
  5. Рецидивирующий хронический панкреатит
  6. Обструктивный хронический панкреатит
  7. Первичная форма хронического панкреатита
  8. Вторичная форма хронического панкреатита

Классификация хронического панкреатита по М.И. Кузину

1. Первичный

а. Алкогольный

б. На почве нарушения питания

в. Лекарственный панкреатит

г. На почве обменных нарушений

д. Неустановленной этиологии

2 Посттравматический

а. На почве открытой травмы поджелудочной железы

б. На почве тупой травмы

в. После интраоперационных повреждений и исследований

3 Вторичный

- Холангиогенный, в том числе:

- лимфогенный холецистопанкреатит, на почве холедохолитиаза, при папиллостенозе.

- При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе: при первичном и вторичном дуоденостазе, при дуоденальных дивертикулах, при язвенной болезни, при хроническом колите

- При окклюзии ветвей брюшной аорты

- При эндокринопатиях

- На почве других этиологических факторов

Самая последняя классификация хронического панкреатита – M-ANNHEIM (2007), созданная немецкими панкреатологами. Эта классификация учитывает множество факторов риска хронического панкреатита и позволяет разделить пациентов на категории согласно этиологии, клинической стадии и тяжести хронического панкреатита. Тяжесть заболевания классифицируется по системе оценок.

Этиология

Наиболее частыми причинами панкреатита являются желчекаменная болезнь и употребление алкоголя в сочетании с обильным приемом пищи. Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Также очень частой причиной панкреатита являются различные психогенные воздействия: стрессы, различные психотравмы, нервное перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков. На сегодняшний день одним из наиболее важных факторов развития хронического панкреатита является курение. Установлено, что степень риска повышается на 75 % по сравнению с не курящими.

Клинические проявления

Как правило, основным клиническим проявлением хронического панкреатита является экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Она выражается в неспособности поджелудочной железы вырабатывать необходимое количество пищеварительных ферментов.

Часто после перенесенного острого панкреатита образуются псевдокисты поджелудочной железы. Увеличиваясь в размерах и накапливая патологическую жидкость, псевдокиста за счет сдавления окружающих органов может вызывать боли, нарушение движения пищи в желудке и двенадцатипёрстной кишке. Возможно нагноение псевдокисты.

Иногда склеротические процессы в головке поджелудочной железы приводят к клинической картине, напоминающей сдавление протоков желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы (Вирсунгова протока). Подобная картина наблюдается при опухолях головки поджелудочной железы, поэтому такую форму панкреатита называют псевдотуморозной. Нарушение оттока желчи в таких случаях может вызывать механическую желтуху.

На фоне хронического панкреатита возможно возникновение острого панкреатита, что не эквивалентно обострению хронического панкреатита. Помимо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта у больных с хроническим панкреатитом наблюдается другие симптомы. Имеются литературные источники, которые подтверждают наличие у пациентов с хроническим панкреатитом в 90 % случаев полиневропатий (которые связаны с функциональными изменения периферических нервов).

Диагностика хронического панкреатита

В первые годы заболевания диагностика хронического панкреатита может быть осложнена некоторыми объективными причинами. Во-первых, клинические проявления заболевания (симптомы) не являются специфическими и могут указывать на наличии ряда других болезней. Более того, в первые 1-3 года заболевания лабораторные и инструментальные методы исследования могут и не показать патологической картины. Поэтому при подозрениях на хронический панкреатит необходимо тщательное обследование с использованием чувствительных методов диагностики.

Диагностика хронического панкреатита может включать в себя следующие виды обследований:

  • анализ крови для определения выраженности воспалительного процесса;
  • биохимический анализ крови, позволяющий оценить функциональность поджелудочной железы, печени, а также оценить уровень жирового и пигментного обмена;
  • иммунологический анализ крови с целью выявления иммунологических факторов, а также онкомаркеров, если существуют подозрения на наличие опухолевого процесса;
  • копрограмма – необходима для того чтобы оценить переваривающуюся способность желудочно-кишечного тракта. Нередко у пациентов с хроническим панкреатитом и другими патологиями поджелудочной железы встречается недостаточность переваривания белков, жиров и/или углеводов;
  • определение паразитов и патогенных микроорганизмов в кале. Так, на фоне заболеваний органов пищеварения может возникать дисбактериоз – изменение состава нормальной микрофлоры;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ);
  • фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭФГДДС);
  • компьютерная томография (КТ);
  • цитоморфологобиофизический метод исследования;
  • другие методы исследования (при необходимости).

 

Для диагностики хронического панкреатита помимо стандартного обследования важное значение имеет определение экзокринной функции поджелудочной железы. Это возможно при помощи копрограммы (микроскопического анализа остатков непереваренной пищи в кале).

Также применяются исследования: УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография органов брюшной полости, новые методы диагностики еще не внесенные в реестр обязательных исследований (например, цитоморфологобиофизическая диагностика) и др.

 

Больные жалуются на тупые ноющие боли в левом подреберье, которые усиливаются после обильной и жирной еды (число больных обычно резко возрастает после праздников), чувство тяжести в верхних отделах живота. Подступает тошнота, ощущение горечи во рту

Лечение хронического панкреатита.

Лечение хронического панкреатита требует индивидуального подхода к больному. Выделяют 2 вида панкреатитов: гиперсекреторные (нормальный или повышенный объём секрета, дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов) и гипоферментные (снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объёме ферментов), обтурационный.

При гиперферментном панкреатите первые 2—4 дня назначается голод, а затем переходят на диетотерапию (первый вариант Диеты № 5 по Певзнеру). Так же назначают болеутоляющие средства, антибиотики и др. средства. Очень часто применяют параллельно растительные препараты.

Лечебные мероприятия при хроническом панкреатите можно разделить на три главных компонента: диетотерапия, обезболивающие процедуры и коррекция функций поджелудочной железы.

Диета

При хроническом панкреатите необходимо исключить употребление спиртных напитков, а также копченостей, солений, жаренных и жирных блюд, хлебобулочных изделий, грибных супов, шоколада, кофе и газированных напитков. Рацион питания такого пациента состоит, в основном, из каш, нежирного мяса, рыбы, овощных супов, вареных овощей, макаронных изделий и фруктов. При хроническом панкреатите рекомендовано дробное питание: часто и малыми порциями (5-6 раз в день).

Устранение боли

Обезболивающие средства назначаются в том случае, когда диеты недостаточно для устранения болевых ощущений. Как правило, назначаются ненаркотические анальгетики.

Коррекция функций поджелудочной железы

Для коррекции деятельности поджелудочной железы назначаются специальные средства на основе панкреатических ферментов. Это значительно облегчает процесс переваривания пищи, и, как следствие, уменьшает болевой синдром.

В случае длительного течения заболевания постепенно снижается выработка гормона инсулина, что может привести к развитию сахарного диабета. В данном случае проводятся дополнительные лечебные мероприятия (медикаментозные и немедикаментозные) для нормализации уровня сахара в крови. (см. лекцию: «Сахарный диабет»)

Что касается хирургического вмешательства, операция, как правило, показана при выраженных болевых ощущениях, которые невозможно устранить никакими другими способами (например, при формирующейся ложной кисте)

 

Первым лекарством является диета, назначаемая врачом (например, диета Пёвзнера № 5). (Смотреть ниже). Перерыв между приёмами пищи не должен быть больше четырёх часов в дневное время.

Панкреатит с секреторной недостаточностью требует заместительной терапии в виде ферментных препаратов на основе панкреатина.

Так же по данным литературы даёт положительные результаты применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (периндоприла).

При формирующейся псевдокисте метод выбора — чрескожное (пункционное) дренирование. Сформированная псевдокиста подлежит хирургическому лечению либо малоинвазивному (чрескожному) дренированию. При сообщении кисты с протоком поджелудочной железы показано выполнение пункционного цистогастроанастомоза.

При непроходимости протока поджелудочной железы показано оперативное или чрескожное (пункционное) лечение.

При длительно существующем свище поджелудочной железы применяют оперативное или малоинвазивное пункционное лечение.

Псевдотуморозный панкреатит остается серьёзной проблемой. Зачастую невозможно отличить его от рака поджелудочной железы, поэтому лечение во многом зависит от конкретной клинической ситуации.

ДИЕТА № 5

Показание к применению: острые гепатиты в фазе выздоровления, хронический гепатит, цирроз печени, воспалительные поражения желчных путей (холецистит, холангиогепатит и т.д.) вне обострения, заболевания, сопровождающиеся нарушением функций печени и желчных путей. Во всех случаях без сопутствующих заболеваний желудка и кишок.

Целевое назначение: способствовать нормализации нарушенных функций печени и желчных путей, регулированию холестеринового и жирового обменов, накоплению гликогена в печени, стимулировать желчеотделение и двигательную функцию кишок.

Общая характеристика: Полноценная по энергетической ценности диета с оптимальным содержанием белков, жиров и углеводов, исключением продуктов, богатых пуринами, азотистыми экстрактивными веществами и холестерином, щавелевой кислотой, эфирными маслами, продуктов окисления жира (акролеины, альдегиды), образующихся в процессе жарения. Рацион обогащается липотропными веществами (холин, метионин, лецитин) и содержит значительное количество клетчатки и жидкости.

Энергетическая ценность 10467-12142 кДж (2500-2900 ккал).

Химический состав, г: Белков – 90-100 (60% животных), жиров – 80—100 (30% растительных), углеводов – 350-400 (70-90 гсахара), хлорида натрия (соли) – 10, свободной жидкости – 1,8-2,5 литра.

Кулинарная обработка: Не разрешается жарение; не требуется измельчения пищи.

Режим питания: Пищу принимают 5 раз в сутки в теплом виде.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда.

1. Хлеб и мучные изделия.

Рекомендуются: хлеб пшеничный и ржаной вчерашней выпечки или подсушенный. Изделия из несдобного теста.

Исключается: свежий хлеб, в жареном виде, изделия из сдобного теста, торты с кремом.

2. Мясо и птица.

Рекомендуются: нежирные сорта (говядина, кролик, куры, индейка); отварные, запеченные с предварительным отвариванием, куском или рубленные, нежирная ветчина, докторская и диетическая колбасы.

Исключаются: жирные сорта, гусь, утка, дичь, мозги, печень, почки, консервы, копчености, жареные блюда

3. Рыба.

Рекомендуются: нежирные виды, куском, отварная, запеченная с предварительным отвариванием, заливная (на овощном отваре), фаршированная.

Исключаются: жирные виды, копченая, соленая, консервы, икра зернистая (осетровая, кеты, севрюжья).

4. Яйца.

Рекомендуются: омлет белковый запеченный, не более 1 желтка в день в блюдах.

Исключаются: вкрутую, жареные.

5. Молочные продукты.

Рекомендуются: молоко, кефир, простокваша, сметана как приправа к блюдам, некислый творог и блюда из него (пудинг, запеканка, ленивые вареники), неострый сыр.

Исключаются: сливки, творог с повышенной кислотностью.

6. Жиры.

Рекомендуются: масло сливочное в натуральном виде и масло растительное: подсолнечное, оливковое, кукурузное.

Исключаются:  топленое сало, маргарин, кулинарные жиры.

7. Крупы, макаронные изделия и бобовые.

Рекомендуются: крупы в полном ассортименте (особенно овсяная и гречневая) в виде каш, запеченных пудингов с добавлением творога, моркови, сушеных фруктов, плова с овощами или фруктами. Вермишель и лапша отварные.

Исключаются:  бобовые.

8. Овощи.

Рекомендуются: в сыром, отварном, тушеном и запеченном виде, лук после отваривания, некислая квашеная капуста.

Исключаются: редис, редька, щавель, шпинат, репа, чеснок, грибы, маринованные овощи.

9. Супы.

Рекомендуются: молочные, на овощном отваре с крупами, вермишелью, лапшой, фруктовые, борщ и вегетарианские щи. Муку и овощи для заправки не поджаривают.

Исключаются: на мясном и рыбном бульоне, грибном наваре, зеленые щи, окрошка.

10. Плоды, сладкие блюда и сладости.

Рекомендуются: фрукты и ягоды некислых сортов, компоты, кисели, желе, муссы из них, снежки, меренги, сахар, мед, варенье, конфеты нешоколадные, мармелад, пастила.

Исключаются: кислые сорта плодов, шоколад, мороженое, изделия с кремом.

11. Соусы и пряности.

Рекомендуются: молочные, сметанные, овощные, фруктово-ягодные подливы. Муку для соуса не поджаривают. Петрушка, укроп, корица, ванилин.

Исключаются: острые, на мясном и рыбном бульоне, грибном наваре, перец, горчица, хрен.

12. Напитки.

Рекомендуются: чай с лимоном, кофе с молоком, овощные, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника.

Исключаются: кофе, какао, холодные напитки.

ДИЕТА № 5а

Показания к применению: острый гепатит и холецистит в начальной стадии заболевания; обострение хронических гепатитов, воспалительных поражений желчных путей (холецистит, ангиохолит и т.д.), после операций на желчных путях, заболевание печени и желчных путей (гепатит, цирроз, холецистит и др.) в сочетании с выраженными воспалительными процессами в желудке и кишках либо с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.

Целевое назначение: Способность восстановлению нарушенных функций печени и желчных путей, накоплению гликогена в печени, стимулировать желчеотделение с одновременным механическим и химическим щажением желудка и кишок.

Общая характеристика: Полноценная по энергетической ценности диета с достаточным содержанием белков и углеводов, с ограничением жиров, в первую очередь, тугоплавких, натрия хлорида, исключением продуктов, богатых пуринами, азотистыми  экстрактивными веществами, холестерином, щавелевой кислотой, грубой клетчаткой, жирных блюд. Увеличено содержание липотропных веществ (холин, метионил, лецитин), витаминов и жидкости.

Энергетическая ценность: 9839-11544 кДж (2350-2750 ккал)

Химический состав, г: белков – 80-100 (60 % животных), жиров – 70-80 (20-25% – растительных), углеводов – 350-400 (80-90 г сахара), хлорида натрия (соль) – 8, свободной жидкости – 2-2,5 л

Кулинарная обработка: разрешается отваривание, пища употребляется в жидком и протертом виде.

Режим питания: пища принимается 5 раз в день в теплом виде.

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда.

1. Хлеб и мучные изделия.

Рекомендуются: хлеб пшеничный вчерашней выпечки или подсушенный. Несдобное печенье.

Исключаются: ржаной и свежий хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста.

2. Мясо и птица.

Рекомендуются: нежирная, нежилистая говядина, кролик, индейка, курица (кожу удаляют) в виде изделий из котлетной массы, отварные и паровые (пюре, суфле, киели и др.). Цыпленок отварной, очищенный от кожи допускается изредка в небольшом количестве.

Исключаются: жирные сорта, гусь, утка, дичь, печень, мозги, почки, жареное и тушеное мясо куском, копчености, колбасы, консервы.

3. Рыба.

Рекомендуются: нежирные виды, отварная и паровая, изделия из котлетной массы, пюре, суфле из вареного продукта, заливная на овощном отваре.

Исключаются: жирные виды, копченая, соленая, тушеная, жареная, консервы, икра.

4. Яйца.

Рекомендуются: омлет, белковый паровой 0,5-1 желток в день в блюдах.

Исключаются: в виде других блюд.

5. Молочные продукты.

Рекомендуются: молоко (при переносимости), молочнокислые напитки, сметана в ограниченном количестве в основном в блюдах, некислый обезжиренный творог и блюда из него протерты, паровые, сыр неострый, тертый.

Исключаются: молоко в натуральном виде при сопутствующем энтероколите, творог жирный и повышенной кислотности, сливки, острый сыр.

6. Жиры.

Рекомендуются: масло сливочное и масло растительное рафинированное в небольшом количестве в натуральном виде и в блюдах.

Исключаются: другие жиры.

7, Крупы, макаронные изделия и бобовые.

Рекомендуются: каши на молоке пополам с водой (манная, хорошо разваренная рисовая, протертые геркулесовая и гречневая, из рисовой и гречневой муки). Суфле манное, рисовое, гречневое.Отварная вермишель.

Исключаются: пшено, ячневая и перловая крупы, рассыпчатые каши, макароны, бобовые.

8. Овощи.

Рекомендуются: отварные, паровые и сырые в протертом виде (пюре, суфле и др.). Тыква и кабачки отварные или тушеные кусочками.

Исключаются: редис, репа, редька, капуста, щавель, шпинат, чеснок, лук, квашеные, соленые и маринованные овощи, грибы.

9. Супы.

Рекомендуются: молочные пополам с водой, вегетарианские с протертыми овощами и крупами, супы-пюре и супы-кремы. Заправляются сливочным маслом или сметаной.

Исключаются: мясные, рыбные, грибные бульоны из непротертых овощей и круп.

10. Плоды, сладкие блюда и сладости.

Рекомендуются: спелые сладкие фрукты и ягоды – сырые непротертые, запеченные, варенье, кисели, желе, муссы, зефир, пастила, мед, сахар.

Исключаются: кислые, твердые фрукты, ягоды с жесткими зернами (клюква и др.) шоколад, халва, изделия с кремом, мороженое.

11. Соусы и пряности.

Рекомендуются: на овощном отваре или слизи из круп, молочные, фруктово-ягодные. Муку не поджаривают.

Исключаются: все пряности.

12. Напитки.

Рекомендуются: чай с лимоном, молоком, кофе-суррогат с молоком, отвар шиповника, томатный сок, сладкие фруктовые и ягодные соки.

Исключаются: натуральный кофе, какао, холодные и газированные.

ДИЕТА № 5и

Целевое назначение. Способствовать торможению внешнесекреторной функции поджелудочной железы, синтезу белка, необходимого для построения панкреатических ферментов и их ингибиторов, химическому и механическому щажению пищевого канала, предупреждению жировой инфильтрации и дистрофии поджелудочной железы и печени, снижению рефлекторной возбудимости желчного пузыря.

Показания к применению: острый панкреатит (с 3-4 дня) в обострение хронического панкреатита (в начале лечения).

Общая характеристика: Диета с пониженной энергетической ценностью, нормальным содержанием белка, значительным ограничением жиров и углеводов, механически и химически щадящая за счет исключения продуктов, богатых экстрактивными веществами, стимулирующих секрецию пищеварительных желез и содержащих грубую клетчатку.

Энергетическая ценность: 6280-7118 кДж (1500-1700 ккал)

Химический состав, г: белков – 80 (30-35% животного происхождения), жиров – 40-60% (25% растительных), углеводов – 200 (25 г сахара), натрия хлорида (соль) 8-10, свободной жидкости –1,5 л

Кулинарная обработка: Пищу готовят в вареном и паровом виде жидкой и полужидкой консистенции.

Режим питания: Дробный прием пищи 5-6 раз в сутки.

Рекомендуемые и исключаемые продукты.

1. Хлеб и мучные изделия.

Рекомендуется: сухари из пшеничного хлеба (50 гв сутки).

Исключаются: прочие мучные изделия.

2. Мясо и птица.

Рекомендуются: нежирное, нежилистое, говядина, кролик, индейка в отварном или паровом виде, протертые (суфле и т.д.).

Исключаются: жирные сорта: баранина, свинина, гусь, утка, печень, мозги, почки в жареном и тушеном виде, копчености, колбасы, консервы.

3. Рыба.

Рекомендуется: нежирная в  виде суфле, киелей.

Исключаются: жирные виды, жареная, тушеная, копченая, соленая, консервы, икра.

4. Яйца.

Рекомендуются: омлет белковый паровой из 1-2 яиц в день, желток до ½ в день в блюдах.

Исключаются: в виде других блюд.

5. Молочные продукты.

Рекомендуются: молоко в блюдах, творог некислый свежеприготовленный в виде пасты, паровые пудинги.

Исключаются: молоко в натуральном виде, сливки, молочнокислые напитки, сметана, творог жирный и с повышенной кислотностью, сыр жирный и соленый.

6. Жиры.

Рекомендуются: сливочное масло несоленое и растительное рафинированное масло в готовых блюдах.

Исключаются: прочие жиры, жарение на них.

7. Крупы, макаронные изделия и бобовые.

Рекомендуются: каши протертые, полувязкие (гречневая, геркулесовая и пр.), суфле, пудинги.

Исключаются: пшено, ячневая, рассыпчатые каши,  макаронные изделия, бобовые.

8. Овощи.

Рекомендуются: картофель, морковь, кабачки, цветная капуста в виде пюре и паровых пудингов.

Исключаются: белокачанная капуста, редька, репа, редис, брюква, шпинат, щавель, чеснок, лук.

9. Супы.

Рекомендуются: слизистые из круп (овсяная, перловая, рисовая, манная), суп-крем, из вываренного мяса.

Исключаются: на мясном и рыбном бульоне, отваре грибов и овощей, молочные, щи, борщ, окрошка, свекольник.

10. Плоды, сладкие блюда и сладости.

Рекомендуются: протертые компоты, кисели, мусс, желе (на ксилите или сорбите).

Исключаются: все прочее.

11. Соусы и пряности.

Рекомендуются: фруктово-ягодные подливки полусладкие.

Исключаются: прочие соусы и пряности.

12. Напитки.

Рекомендуются: некрепкий чай, отвар шиповника.

Исключаются: другие напитки, включая овощные и фруктовые соки.

Оставить комментарий